Terapia uzależnienia od alkoholu online

Terapia uzależnienia od alkoholu

Odpowiedz
na pytania

1. Opisz własnymi słowami, jaki wpływ Twoja relacja z alkoholem miała na Twoje życie i czego chciałbyś/chciałabyś osiągnąć dzięki 12-tygodniowemu programowi „Rzuć picie”. Prosimy o szczegółowy opis Twojej sytuacji, zawierający jak najwięcej informacji. Te dane pozwolą nam dokładniej przeanalizować Twoje zgłoszenie i ocenić Twoją przydatność do udziału w naszym 12-tygodniowym programie terapeutycznym. *

2. Od jakiego czasu doświadczasz tego problemu? *

3. Jakie jest nasilenie objawów? *

4. Czy wcześniej szukałeś/aś pomocy w związku z tym problemem? *

5. Jak ocenił(a)byś swoje nawyki związane ze snem? *

6. Jak ocenił(a)byś swoje obecne zdrowie fizyczne? *

7. Data urodzenia? *

8. Czy posiadasz dokumentację medyczną, którą chcesz się podzielić? *

Przeciągnij pliki tutaj lub

9. Czy jest coś jeszcze, czym chciał(a)byś się podzielić z naszym zespołem? *

Wybierz termin

Październik 2025

Sob 18

Brak terminów

Nie 19

Brak terminów

Pon 20

Brak terminów

Wto 21

Brak terminów

Śro 22

Brak terminów

Czw 23

Brak terminów

Pią 24

Brak terminów

Sob 25

Brak terminów

Nie 26

Brak terminów

Pon 27

Brak terminów

Wto 28

Brak terminów

Śro 29

Brak terminów

Czw 30

Brak terminów

Pią 31

Brak terminów

Ładowanie...

Uzupełnij
swoje dane

Imię *

Nazwisko *

Numer pesel *

Nie posiadam numeru PESEL

Płeć *

Data urodzenia *

Kraj *

Numer paszportu *

Numer telefonu *

Adres e-mail *

Powtórz adres e-mail *

Ulica

Numer domu / mieszkania *

Kod pocztowy *

Miejscowość *

Akceptuję wszystkie powyższe zgody [rozwiń]
Zaznaczając powyższe okienko akceptujesz wszystkie zgody wskazane powyżej. Oświadczam, że zapoznałam/em się z Regulaminem serwisu, w tym z Pouczeniem o prawie do odstąpienia od umowy oraz że akceptuję jego postanowienia* Oświadczam, że zapoznałam/em się z Polityką prywatności dotyczącą przetwarzania danych osobowych w Serwisie* Oświadczam, że podane przeze mnie w Serwisie dane są prawdziwe i kompletne* Oświadczam, że jestem pełnoletnia/-i oraz posiadam pełną zdolność do czynności prawnych* Wyrażam zgodę na wykonanie zamówionej przeze mnie usługi – świadczenia zdrowotnego przed upływem 14 dni od dnia zawarcia umowy. Oświadczam, że zostałam/-em poinformowany, że wyrażenie powyższej zgody skutkuje utratą prawa do odstąpienia od umowy* Oświadczam, iż jestem świadoma/-y, iż:
- po wypełnieniu formularza lekarz skontaktuje się ze mną telefonicznie lub za pomocą innych środków komunikacji na odległość, celem przeprowadzenia zdalnego badania (konsultacji) oraz wystawienia e-recepty, e-skierowania lub e-zwolnienia.
- to lekarz, po analizie formularza i/lub przesłanej przeze mnie ankiety oraz po przeprowadzeniu badania, zdecyduje o ewentualnym, wystawieniu lub odmowie wystawienia e-recepty, e-skierowania lub e-zwolnienia, a także o ilości i dawkowaniu przepisanych leków.
- uniemożliwienie kontaktu z lekarzem (odmowa odebrania połączenia) będzie skutkowało brakiem możliwości odbycia konsultacji, odmową wystawienia e-recepty, e-skierowania lub e-zwolnienia bez prawa do zwrotu zapłaconej ceny.
- został poinformowana/-y, że zawarcie umowy dotyczącej świadczenia telemedycznego nie gwarantuje uzyskania wnioskowanej e-recepty, e-zwolnienia lub e-skierowania. Lekarz stawia diagnozę oraz podejmuje decyzję o wystawieniu lub odmowie wystawienia dokumentu po analizie formularza i po zdalnej konsultacji (badaniu) Pacjenta* Wyrażam zgodę na otrzymywanie mailingu [rozwiń]
Zaznaczając powyższe okienko wyrażasz zgodę na przesyłanie przez „NEXMED”, na wskazany przez Ciebie w formularzu adres poczty elektronicznej, mailingu z informacjami handlowymi (informacje o usługach, nowościach, promocjach, etc.) dotyczącymi produktów oferowanych przez Spółkę.

* zgody obowiązkowe

Twoje
podsumowanie

Koszt usługi:
259,00 zł

Terapia uzależnienia od alkoholu