Wegovy na odchudzanie

Odpowiedz
na pytania

1. Opisz, dlaczego chciałbyś/chciałabyś rozpocząć leczenie w zakresie cukrzycy i/lub redukcji masy ciała. Jakie cele zdrowotne chciałbyś/chciałabyś osiągnąć? Podaj również objawy lub trudności, które chciałbyś/chciałabyś omówić z lekarzem. *

2. Jak długo próbujesz zredukować wagę? *

3. Od jak dawna zauważasz problemy z kontrolą wagi? *

4. Czy wcześniej stosowałaś/eś jakieś leczenie w związku z tym problemem zdrowotnym? *

5. Czy w ciągu ostatnich 5 lat przebywałeś/aś na zwolnieniu lekarskim dłużej niż 3 tygodnie (z wyłączeniem złamań i urazów układu mięśniowo-szkieletowego, które nie wymagały operacji)? *

6. Czy w ciągu ostatnich 5 lat doświadczyłeś/aś któregoś z poniższych problemów zdrowotnych? *

7. Czy w ciągu ostatnich 5 lat byłeś/aś hospitalizowany/a lub miałeś/aś operację? *

8. Czy jesteś uczulony na jakiekolwiek leki? *

9. Czy obecnie regularnie przyjmujesz leki lub jesteś pod stałą opieką lekarską z powodu choroby przewlekłej? *

10. Jaką płeć przypisano Ci przy urodzeniu? *

10.1. Czy karmi Pani piersią? *

10.2. Czy jest Pani w ciąży? *

11. Data urodzenia? *

12. Wzrost? *

13. Waga? *

14. Czy posiadasz dokumentację medyczną, którą chcesz się podzielić? Należy pa być przepisany wyłącznie pacjentom, którzy dostarczą wyniki badań laboratoryjnych lub diagnozę cukrzycy. Jeśli nie załączysz odpowiedniej dokumentacji, lekarz może skierować Cięmiętać, że Ozempic® może na specjalistyczne badania lub zasugerować rozpoczęcie terapii Mounjaro jako alternatywy. *

Przeciągnij pliki tutaj lub

15. Czy jest coś jeszcze, o czym chciałbyś/chciałabyś poinformować lekarza? *

Uzupełnij
swoje dane

Imię *

Nazwisko *

Numer pesel *

Nie posiadam numeru PESEL

Płeć *

Data urodzenia *

Kraj *

Numer paszportu *

Numer telefonu *

Powtórz numer telefonu *

Adres e-mail *

Powtórz adres e-mail *

Ulica

Numer domu / mieszkania *

Kod pocztowy *

Miejscowość *

Akceptuję wszystkie poniższe zgody [rozwiń]
Zaznaczając powyższe okienko akceptujesz wszystkie zgody wskazane poniżej. Oświadczam, że zapoznałam/em się z Regulaminem serwisu, w tym z Pouczeniem o prawie do odstąpienia od umowy oraz że akceptuję jego postanowienia* Oświadczam, że zapoznałam/em się z Polityką prywatności dotyczącą przetwarzania danych osobowych w Serwisie* Oświadczam, że podane przeze mnie w Serwisie dane są prawdziwe i kompletne* Oświadczam, że jestem pełnoletnia/-i oraz posiadam pełną zdolność do czynności prawnych* Wyrażam zgodę na wykonanie zamówionej przeze mnie usługi – świadczenia zdrowotnego przed upływem 14 dni od dnia zawarcia umowy. Oświadczam, że zostałam/-em poinformowany, że wyrażenie powyższej zgody skutkuje utratą prawa do odstąpienia od umowy* Oświadczam, iż jestem świadoma/-y, iż:
- po wypełnieniu formularza lekarz skontaktuje się ze mną telefonicznie lub za pomocą innych środków komunikacji na odległość, celem przeprowadzenia zdalnego badania (konsultacji) oraz wystawienia e-recepty, e-skierowania lub e-zwolnienia.
- to lekarz, po analizie formularza i/lub przesłanej przeze mnie ankiety oraz po przeprowadzeniu badania, zdecyduje o ewentualnym, wystawieniu lub odmowie wystawienia e-recepty, e-skierowania lub e-zwolnienia, a także o ilości i dawkowaniu przepisanych leków.
- uniemożliwienie kontaktu z lekarzem (odmowa odebrania połączenia) będzie skutkowało brakiem możliwości odbycia konsultacji, odmową wystawienia e-recepty, e-skierowania lub e-zwolnienia bez prawa do zwrotu zapłaconej ceny.
- został poinformowana/-y, że zawarcie umowy dotyczącej świadczenia telemedycznego nie gwarantuje uzyskania wnioskowanej e-recepty, e-zwolnienia lub e-skierowania. Lekarz stawia diagnozę oraz podejmuje decyzję o wystawieniu lub odmowie wystawienia dokumentu po analizie formularza i po zdalnej konsultacji (badaniu) Pacjenta* Wyrażam zgodę na otrzymywanie mailingu [rozwiń]
Zaznaczając powyższe okienko wyrażasz zgodę na przesyłanie przez „NEXMED”, na wskazany przez Ciebie w formularzu adres poczty elektronicznej, mailingu z informacjami handlowymi (informacje o usługach, nowościach, promocjach, etc.) dotyczącymi produktów oferowanych przez Spółkę.

* zgody obowiązkowe

Twoje
podsumowanie

Koszt usługi: 89,00 zł

Wegovy na odchudzanie