Zwolnienie L4

Odpowiedz
na pytania

1. Opisz własnymi słowami, jakie kwestie chciałbyś/chciałabyś omówić z lekarzem Nexmed. Prosimy o szczegółowe przedstawienie objawów, starając się dostarczyć jak najwięcej informacji. Te dane umożliwią lekarzowi dokładniejszą ocenę Twojej sytuacji i ustalenie, czy spełniasz kryteria medyczne do otrzymania zwolnienia L4. *

2. Od jakiego czasu doświadczasz tego problemu? *

3. Jakie jest nasilenie objawów? *

4. Jaką płeć przypisano Ci przy urodzeniu? *

4.1. Czy karmi Pani piersią? *

4.2. Czy jest Pani w ciąży? *

5. Data urodzenia? *

6. Wzrost? *

7. Waga? *

8. Czy posiadasz dokumentację medyczną, którą chcesz się podzielić? *

Przeciągnij pliki tutaj lub

9. Czy jest coś jeszcze, o czym chciałbyś/chciałabyś poinformować lekarza? *

Uzupełnij
swoje dane

Imię *

Nazwisko *

Numer pesel *

Nie posiadam numeru PESEL

Płeć *

Data urodzenia *

Kraj *

Numer paszportu *

Numer telefonu *

Powtórz numer telefonu *

Adres e-mail *

Powtórz adres e-mail *

Ulica

Numer domu / mieszkania *

Kod pocztowy *

Miejscowość *

Akceptuję wszystkie poniższe zgody [rozwiń]
Zaznaczając powyższe okienko akceptujesz wszystkie zgody wskazane poniżej. Oświadczam, że zapoznałam/em się z Regulaminem serwisu, w tym z Pouczeniem o prawie do odstąpienia od umowy oraz że akceptuję jego postanowienia* Oświadczam, że zapoznałam/em się z Polityką prywatności dotyczącą przetwarzania danych osobowych w Serwisie* Oświadczam, że podane przeze mnie w Serwisie dane są prawdziwe i kompletne* Oświadczam, że jestem pełnoletnia/-i oraz posiadam pełną zdolność do czynności prawnych* Wyrażam zgodę na wykonanie zamówionej przeze mnie usługi – świadczenia zdrowotnego przed upływem 14 dni od dnia zawarcia umowy. Oświadczam, że zostałam/-em poinformowany, że wyrażenie powyższej zgody skutkuje utratą prawa do odstąpienia od umowy* Oświadczam, iż jestem świadoma/-y, iż:
- po wypełnieniu formularza lekarz skontaktuje się ze mną telefonicznie lub za pomocą innych środków komunikacji na odległość, celem przeprowadzenia zdalnego badania (konsultacji) oraz wystawienia e-recepty, e-skierowania lub e-zwolnienia.
- to lekarz, po analizie formularza i/lub przesłanej przeze mnie ankiety oraz po przeprowadzeniu badania, zdecyduje o ewentualnym, wystawieniu lub odmowie wystawienia e-recepty, e-skierowania lub e-zwolnienia, a także o ilości i dawkowaniu przepisanych leków.
- uniemożliwienie kontaktu z lekarzem (odmowa odebrania połączenia) będzie skutkowało brakiem możliwości odbycia konsultacji, odmową wystawienia e-recepty, e-skierowania lub e-zwolnienia bez prawa do zwrotu zapłaconej ceny.
- został poinformowana/-y, że zawarcie umowy dotyczącej świadczenia telemedycznego nie gwarantuje uzyskania wnioskowanej e-recepty, e-zwolnienia lub e-skierowania. Lekarz stawia diagnozę oraz podejmuje decyzję o wystawieniu lub odmowie wystawienia dokumentu po analizie formularza i po zdalnej konsultacji (badaniu) Pacjenta* Wyrażam zgodę na otrzymywanie mailingu [rozwiń]
Zaznaczając powyższe okienko wyrażasz zgodę na przesyłanie przez „NEXMED”, na wskazany przez Ciebie w formularzu adres poczty elektronicznej, mailingu z informacjami handlowymi (informacje o usługach, nowościach, promocjach, etc.) dotyczącymi produktów oferowanych przez Spółkę.

* zgody obowiązkowe

Twoje
podsumowanie

Koszt usługi: 59,00 zł

Zwolnienie L4

Zwolnienie L4

Odpowiedzna pytania

Uzupełnijswoje dane

Twojepodsumowanie

Masz kod rabatowy?

Odpowiedz
na pytania

Uzupełnij
swoje dane

Twoje
podsumowanie